Comissão dos Cidadãos para os Direitos Humanos, CCHR: Aja, Envolva-se na Luta Pelos Direitos Humanos.

Nome

Apelido

Idade do Abusado

MORADA:

Morada

Cidade

País

Estado/Província

Código Postal

INFORMAÇÃO DE CONTACTO:

Endereço de E–mail

Número de telefone

VOCÊ É A PESSOA QUE FOI ABUSADA?

DETALHES SOBRE O ABUSO:

Quando, aproximadamente, é que o abuso ocorreu?

Quando, aproximadamente, é que o abuso acabou?

SUMÁRIO DE ABUSOS QUE OCORRERAM:
(Por favor, não mencione quaisquer informações relativas a condenações penais e infrações que permitam identificar pessoas específicas.)

FORAM PRESCRITAS DROGAS PSIQUIÁTRICAS?

Nome da(s) droga(s) prescrita(s):

Por quanto tempo foram consumidas as drogas?

Qual foi a dose prescrita?

VOCÊ/ELE(A) ESTÁ AINDA A CONSUMIR DROGAS PSIQUIÁTRICAS?

INSTALAÇÕES ONDE O ABUSO OCORREU:

TIPO DE INSTALAÇÕES:

Tipo de Instalações

Se for outro, por favor, especifique

Nome das Instalações

MORADA DAS INSTALAÇÕES:

Morada

Cidade

País

Código Postal

Estado/Província

Número de telefone

MÉDICOS QUE ESTIVERAM ENVOLVIDOS COM O ABUSO:

NOME DO MÉDICO:

MORADA DO MÉDICO:

Morada

Apartamento/Suite/Quarto/etc.

Cidade

País

Código Postal

Estado/Província

Número de telefone

INFORMAÇÃO ADICIONAL:

ESTÁ A TRABALHAR COM UM ADVOGADO?

GOSTARIA DE AJUDA PARA OBTER UM ADVOGADO PARA APRESENTAR A QUEIXA OU REPRESENTAR O SEU CASO?

CONTACTO PREFERIDO:

Melhor altura para o contactar?

Melhor forma de o contactar?

Consentimento para o tratamento de dados pessoais — Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais pela CCHR sob a superintendência da Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, United States of America, para realizar as ações indicadas neste Formulário de Relatório de Abuso. Ao fornecer à CCHR dados pessoais sobre terceiros (tais como pessoas abusadas, médicos ou advogados), reconheço que sou totalmente responsável por partilhar estes dados pessoais com a CCHR e atesto que obtive do terceiro o seu consentimento específico, informado e de livre vontade para executar as ações indicadas neste Formulário de Relatório de Abuso. Se um terceiro o seu consentimento, eu informarei imediatamente a CCHR enviando um e‑mail para privacy@cchr.org.

Consentimento explícito para dados pessoais sensíveis — Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais sensíveis pela CCHR sob a superintendência da Church of Scientology International, 6331 Hollywood Boulevard, Los Angeles, CA 90028, United States of America, para realizar as ações indicadas neste Formulário de Relatório de Abuso. Ao fornecer à CCHR dados pessoais sobre terceiros (tais como pessoas abusadas, médicos ou advogados), reconheço que sou totalmente responsável por partilhar estes dados pessoais sensíveis com a CCHR e atesto que obtive do terceiro o seu consentimento específico, informado e de livre vontade para executar as ações indicadas neste Formulário de Relatório de Abuso. Se um terceiro o seu consentimento, eu informarei imediatamente a CCHR enviando um e‑mail para privacy@cchr.org.

Concordo com os Termos de Utilização e a Política de Privacidade. [O que é isto?]

FORMULÁRIO DE RELATÓRIO DO ABUSO
DE DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

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